Mutuelles et complémentaires santé
Une complémentaire santé prend en charge tout ou partie de ce que la Sécurité sociale ne rembourse pas — ticket modérateur, dépassements, soins peu ou non pris en charge.
Trois familles d'organismes
- Mutuelles — régies par le Code de la mutualité, structure à but non lucratif, sans actionnaire, conseil d'administration élu par les adhérents (ex. Harmonie, MGEN, MAIF Santé, Intériale).
- Institutions de prévoyance — régies par le Code de la sécurité sociale (livre IX), issues du paritarisme, gérant souvent des contrats collectifs de branche (ex. Malakoff Humanis, AG2R La Mondiale, Klesia).
- Sociétés d'assurance — régies par le Code des assurances, à but lucratif (ex. AXA Santé, Allianz, Generali).
Les trois sont contrôlées par l'ACPR.
Obligation employeur (ANI 2013)
Depuis le 1ᵉʳ janvier 2016, tout employeur du privé doit proposer à ses salariés une complémentaire santé collective dont il prend en charge au moins 50 % de la cotisation. Le contrat doit couvrir un panier minimum (ticket modérateur, forfait journalier hospitalier, dentaire et optique minimum).
Des cas de dispense légaux permettent à un salarié de refuser l'affiliation : couverture par la mutuelle du conjoint, CDD inférieurs à 3 mois, bénéficiaires de la CSS, apprentis avec cotisation supérieure à 10 % de leur rémunération.
Résiliation infra-annuelle (loi 2019-733)
Depuis le 1ᵉʳ décembre 2020, tout contrat individuel de complémentaire santé peut être résilié à tout moment après la première année d'engagement, sans frais et sans motif. La résiliation prend effet 30 jours après réception de la demande par l'organisme.
La résiliation peut être demandée directement par le nouvel assureur (mandat de substitution), ce qui évite toute interruption de couverture.
La disposition ne concerne que les contrats individuels. Un contrat collectif obligatoire suit le contrat de travail.
Contrat responsable et 100 % santé
La très grande majorité des contrats sont dits responsables : ils respectent un cahier des charges (pas de prise en charge du dépassement hors parcours de soins, plancher et plafonds réglementaires). En contrepartie, ils bénéficient d'une fiscalité et d'une TSA réduites.
Depuis 2021, tout contrat responsable doit intégrer l'offre 100 % santé : reste à charge zéro sur un panier défini en optique, dentaire et audioprothèse.
Litiges
Réclamation écrite à l'organisme. En l'absence de réponse satisfaisante sous 2 mois, saisine du médiateur de l'assurance ou du médiateur de la mutualité selon la famille de l'organisme. En dernier ressort, Tribunal judiciaire.